Dichiarazione Liberatoria

 

Il sottoscritto/a_______________________________________

 

Nato/a a______________________prov______il___________

 

E residente a_____________________________prov.________

 

In via/p.zza______________________________n.__________

 

Codice Fiscale________________________________________

 

Iscritto al Campionato di________________________________

 

Per la squadra________________________________________

 

Dichiaro

 

Sotto la mia responsabilità di essere di sana e robusta costituzione fisica,senza controindicazioni di sorta alla pratica sportiva. Dichiaro inoltre di non avere avuto indicazioni mediche che impediscano o rendano sconsigliabile o pongano limiti alla pratica motoria e sportiva in genere.

 

Dichiaro inoltre

 

di esonerare il Comitato Uisp Forli’ Cesena, con sede in via Acquileia nr. 1, a Forli’ ( FC ) e tutti i suoi responsabili da ogni e qualsiasi responsabilità sia civile che penale, o di altra natura, in merito all’esercizio dell’attività motoria e sportiva, sia essa praticata in manifestazione ufficiale, gara o esibizione, sia in fase di allenamento/corso, negli impianti sportivi nei quali la stessa Uisp, Comitato Forli’-Cesena, svolge o organizza la propria attivita’.

 

 

 

____________(____),_____/_____/_____/

 

In fede

 

_______________________

Via calcinaro,1165 - 47023 Cesena (FC)  |  347.82.18.340

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