Dichiarazione Liberatoria
Il sottoscritto/a_______________________________________
Nato/a a______________________prov______il___________
E residente a_____________________________prov.________
In via/p.zza______________________________n.__________
Codice Fiscale________________________________________
Iscritto al Campionato di________________________________
Per la squadra________________________________________
Dichiaro
Sotto la mia responsabilità di essere di sana e robusta costituzione fisica,senza controindicazioni di sorta alla pratica sportiva. Dichiaro inoltre di non avere avuto indicazioni mediche che impediscano o rendano sconsigliabile o pongano limiti alla pratica motoria e sportiva in genere.
Dichiaro inoltre
di esonerare il Comitato Uisp Forli’ Cesena, con sede in via Acquileia nr. 1, a Forli’ ( FC ) e tutti i suoi responsabili da ogni e qualsiasi responsabilità sia civile che penale, o di altra natura, in merito all’esercizio dell’attività motoria e sportiva, sia essa praticata in manifestazione ufficiale, gara o esibizione, sia in fase di allenamento/corso, negli impianti sportivi nei quali la stessa Uisp, Comitato Forli’-Cesena, svolge o organizza la propria attivita’.
____________(____),_____/_____/_____/
In fede
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